ご予約フォーム

ご予約フォームについて

ご連絡先のメールアドレスをスマートフォン等の携帯メールにされた場合、こちらからの返信メールが届かない場合がございます。
メールフォームから送信後、自動でこちらからの送信完了メールが届きます。メールが届かない場合は、アドレスの誤りか受信できない設定になっていると思いますので、こちらからのメールを受信できるよう設定変更して再送信いただけますと幸いです。

また、連絡先の変更や迷惑メール扱い等でやり取りが出来ない場合がございますので、電話連絡をご希望の場合は、メッセージ欄にご記入して送信くださいませ。

なお、2~3日経っても返信のない場合は、お手数ですが下記のメールアドレスに、ご連絡ください。
E-mail:raku2kurara※gmail.com
(スパム防止のため※にしていますので @ に変えてください)

ご予約フォーム

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

生年月日 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

ご職業(必須)
自営業会社員パートアルバイト主婦学生無職その他

ご予約の日時(必須)

第一希望の日時   

第二希望の日時   

第三希望の日時   

症状 (任意)

いつから (任意)

服薬中のお薬の名前と服薬年数(任意)

質問・ご相談内容(任意)

↓ こちらの文字列を入力してください (必須)

captcha


このフォームはSSL暗号化通信に対応しています